Si comme plus de 95% des Français, vous avez une complémentaire santé, vous avez très probablement un contrat dit solidaire et responsable. Il représente en effet la grande majorité des propositions des mutuelles, institutions de prévoyance, ou entreprises d'assurance, les trois types d'organisme commercialisant les complémentaires santé. Mais qu'est-ce que ça change pour vous, exactement ?
D'abord, une complémentaire santé est solidaire lorsqu'elle n'impose pas de questionnaire de santé à la souscription et que le montant des cotisations n'est pas lié à l'état de santé de l'assuré. Pour être qualifié de responsables, les contrats doivent « respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge ».
Vous pouvez vérifier si c'est le cas de votre contrat en regardant sous votre tableau de garanties, le document qui indique les remboursements prévus dans votre contrat.
Une couverture minimum
Les complémentaires santé responsables ont donc l'avantage de proposer obligatoirement une palette de remboursements. Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste à 30 euros, elles vous rembourseront forcément le reste à charge, aussi appelé ticket modérateur.
| Contrat d'assurance santé responsable | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR)1 | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) | Reste à charge | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hospitalisation | |||||||
| Forfait journalier hospitalier (hébergement) | 20 € (15 € en service psychiatrique) | 0 € | 0 € | 20 € (15 €) | 0 € | ||
| Soins courants | |||||||
| Honoraires médecins secteur 1 (généralistes ou spécialistes) | Tarif de convention | Base de remboursement (BR) | 70 % BR – 2 €* | 30 % BR | 2 € de participation forfaitaire* | ||
| Ex : consultation médecin traitant généraliste pour un patient de plus de 18 ans | 30 € | 30 € | 19 € | 9 € | 2 € de participation forfaitaire* | ||
| Ex : consultation pédiatre pour enfant de 2 à 6 ans | 35 € | 35 € | 24,50 € | 10,50 € | 0 € | ||
| Ex : consultation médecin spécialiste pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie obstétrique, ophtalmologie, dermatologie, etc...) | 37 € | 37 € | 23,90 € | 11,10 € | 2 € de participation forfaitaire* | ||
Source : L'union des complémentaires santé, tableau CCSF des exemples de remboursements pour 2025.
Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
(1) La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu'un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l'assurance maladie complémentaire.
Il en va de même pour le forfait hospitalier journalier, les frais de séjour dans le secteur public et pour la totalité du reste à charge des équipements et soins d'optique, dentaires ou prothèses auditives, s'ils entrent dans le cadre prévu par le 100% santé.
| Contrat d'assurance santé responsable | Tarif le plus souvent facturé, ou tarif réglementé | Base de remboursement de la sécurité sociale (BR)1 | Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) | Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC) | Reste à charge | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dentaire | |||||||
| Soins et prothèses 100% santé | Honoraire limite de facturation (HLF) | BR | 60% BR | 40% BR + dépassement dans la limite du plafond des honoraires | 0 € | ||
| Optique | |||||||
| Équipement 100% santé | Prix limite de vente (PLV) | BR | 60 % BR | 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV 4 | 0 € | ||
| Ex : Verres simples et monture | 42, 50 € (par verre) + 30 € (monture) | 12,75 € par verre + 9 € | 7,65€ par verre + 5,40€ | 34, 85 € par verre + 24,60 € | 0 € | ||
| Ex : Verres progressifs et monture | 90 € (par verre) + 30 € (monture) | 27 € par verre + 9 € | 16,20 € par verre + 5,40 € | 73,80 € par verre + 24,60 € | 0 € | ||
| Aides auditives | |||||||
| Équipement 100% santé | Prix limite de vente (PLV) | BR | 60% BR | 40% BR + dépassement dans la limite des PLV | 0 € | ||
| Par oreille pour un patient de plus de 20 ans | 950 € | 400 € | 240 € | 710 € | 0 € | ||
Source : L'union des complémentaires santé, tableau CCSF des exemples de remboursements pour 2025..
(1) La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu'un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par l'assurance maladie complémentaire.
Mutuelle santé : comment comprendre votre barème de remboursement
Différents niveaux de couverture
Comme pour toutes les assurances, les complémentaires santé responsables remboursent plus ou moins les dépenses selon la formule souscrites. Trois niveaux de couverture — et de cotisations associées — sont souvent définis. Pour obtenir le remboursement de frais non inclus dans la couverture minimale (par exemple, des consultations chez un médecin pratiquant des tarifs plus élevés, une chambre individuelle en cas d'hospitalisation, ou encore des plafonds de remboursement plus importants pour des montures de lunettes), il faut, la plupart du temps, souscrire à une formule plus onéreuse.
Des limitations
Comme l'indique le ministère de l'Economie, le contrat responsable a aussi été mis en place pour « limiter les dépenses de santé et inciter les assurés à avoir un comportement raisonnable en matière de soins ». Il encourage donc le fait d'avoir un médecin traitant « référent » et le respect du « parcours de soins coordonné ».
Les contrats responsables ne peuvent pas prévoir de prise en charge pour la participation forfaitaire et la franchise, appliquées lors d'une consultation chez le médecin, ou l'achat de médicament, et qui ont d'ailleurs doublé depuis les mois de mars et mai 2024.
Autres conséquences sur les niveaux de remboursement. Exemple, pour une consultation à 30 euros, chez un médecin généraliste. SI vous consultez votre médecin traitant, l'Assurance maladie rembourse 70% du tarif, moins 2 euros au titre de la participation forfaitaire. La complémentaire santé, si elle est responsable, vous remboursera obligatoirement le ticket modérateur (sauf la participation forfaitaire).
Changement de paradigme si vous n'allez pas voir votre médecin traitant (excepté si vous consultez son remplaçant, ou si vous consultez un autre praticien, car vous êtes éloigné de votre domicile). Le taux de remboursement de l'Assurance maladie chute alors à 30% du coût de la consultation. Et « cette majoration du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins n'est jamais prise en charge par les complémentaires santé », indique l'Assurance maladie sur son site.
Même constat pour un médecin spécialiste : sauf exceptions, le consulter sans passer par son médecin traitant impliquera davantage de dépenses non remboursées.
Des répercussions pour la fiscalité
Cette différence entre un contrat responsable et non responsable a aussi des conséquences concernant la fiscalité de la complémentaire santé (répercutée sur les cotisations des assurés). Pour les contrats responsables et solidaires, la taxe de solidarité additionnelle (TSA) s'élève ainsi à 13,27%, contre 20,27% pour les autres.
Les entreprises, qui doivent obligatoirement proposer une mutuelle à leurs salariés, sont aussi fortement incitées à opter pour les contrats responsables. C'est avec ce type de contrat qu'elles peuvent bénéficier d'exonération de charges sociales pour la part des cotisations des salariés qu'elles prennent en charge. Principe similaire pour les travailleurs indépendants : ceux qui souscrivent à un contrat loi Madelin peuvent retirer les cotisations payées pour la mutuelle de leurs bénéfices imposables, sur leur déclaration au Fisc.
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