Assurance santé : avez-vous droit à cette mutuelle gratuite ?

Alors que les frais de santé coûtent cher, pour se faire mieux rembourser, avoir une assurance complémentaire est recommandé. Si 96% des Français en ont une, la complémentaire santé solidaire, qui permet d'être couvert gratuitement ou pour un prix réduit, est encore trop méconnue. Elle est accessible sous conditions de ressources, mais seulement 56% des personnes éligibles y ont recours. Voilà tout ce qu'il faut savoir pour en bénéficier.

Les dépenses de santé peuvent peser sur un budget. D'autant que le prix des complémentaires santé ou mutuelle, qui sont recommandées pour être mieux remboursé, grimpe chaque année. Résultat, encore 4% des Français ne disposent pas de cette assurance.

Mutuelle santé : comment choisir son assurance santé au meilleur prix

« Près de 12% des personnes de 15 ans ou plus appartenant au premier dixième de niveau de vie n'ont pas de complémentaire santé. Les retraités modestes sont également davantage concernés par la non-couverture (à hauteur de 11% pour ceux faisant partie des 20% les plus modestes), ainsi que les chômeurs (15% de non-couverts) », lit-on dans un rapport de la Drees, équivalent de l'Insee pour les données de santé, publié en juillet sur la complémentaire santé (édition 2024).

Pourtant, il existe un moyen pour payer moins cher, voire être couvert gratuitement ou pour un coût réduit : la Complémentaire santé solidaire (CSS). Pour en bénéficier, il ne faut pas dépasser un plafond de ressources, qui a récemment été (un peu) relevé.

Près de 6,5 millions de personnes « oublient » la CSS

Fin 2022, la CSS couvrait 10,9% de la population française, soit 7,39 millions de bénéficiaires. « Parmi les personnes éligibles, seules 56% y ont effectivement recours en 2021 », constate la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) dans son dernier panorama. Cela signifie que près de 6,5 millions de personnes ont le droit à cette couverture, mais n'en ont pas fait la demande.

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Qui a le droit à la CSS ?

Pour avoir droit à la Complémentaire santé solidaire gratuite, il ne faut pas disposer de plus de 10 166 euros de ressources par an, pour une seule personne. Les plafonds augmentent ensuite suivant le nombre de personnes du foyer. 5,91 millions de personnes en sont bénéficiaires selon les derniers chiffres datant de fin 2022.

La CSS peut aussi être attribuée moyennant des cotisations mensuelles plus accessibles que pour une complémentaire « classique ». La Dress recensait 1,48 million de bénéficiaires de la CSS payante, fin 2022. Les cotisations diffèrent en fonction de l'âge du bénéficiaire : au minimum 8 euros par mois pour les assurés âgés de 29 ans ou moins et jusqu'à 30 euros pour ceux qui ont plus de 70 ans.

Quelles ressources sont prises en compte ?

De nombreux revenus sont pris en compte, comme les salaires et les pensions de retraite, les pensions alimentaires, les aides financières régulières, les allocations et les dons d'argent, les gains aux jeux, ou encore les revenus de placements soumis à l'impôt sur le revenu (compte épargne, livret d'épargne bancaire, compte à terme, Perp...). Ils sont comptabilisés à partir du dernier avis d'imposition connu.

Par ailleurs, pour ceux qui touchent une aide au logement, sont hébergés gratuitement ou sont propriétaires de leur logement, un montant forfaitaire est ajouté aux ressources prises en compte, en fonction du nombre de personnes composant le foyer. Il est de 76,28 euros pour une personne, 152,57 euros pour deux personnes et 188,80 euros pour trois personnes ou plus.

Les revenus comptés sont ceux perçus pendant 12 mois, du 13e mois jusqu'au 2e mois civil qui précède le mois de la demande. « Si vous faites une demande le 15 février 2025. Le mois de la demande est donc le mois de février. La période prise en compte (entre le 13e et 2e mois avant) est donc la période qui va du 1er janvier 2024 au 31 décembre 2024 », indique le site Service public.

Le médecin « ne peut pas demander de dépassement d'honoraires, sauf en cas de demandes particulières comme des visites à domicile non justifiées »

Que permet la CSS ?

La CSS donne accès à des tarifs « opposables » sur les consultations, le médecin « ne peut pas demander de dépassement d'honoraires, sauf en cas de demandes particulières comme des visites à domicile non justifiées », précise l'Assurance maladie.

Les assurés via la CSS sont aussi exonérés des tickets modérateurs, du forfait journalier hospitalier, des franchises et participations forfaitaires. Enfin, ils bénéficient d'un panier sans reste à charge pour les soins auditifs, dentaires ou optiques, et sont dispensés d'avancer les frais grâce au tiers payant intégral.

Comment faire une demande ?

La démarche peut être faite sur internet, via le compte Ameli (rubrique « mes démarches »), ou bien en envoyant par courrier le formulaire de demande à sa caisse d'Assurance maladie. Il faudra fournir plusieurs justificatifs : un avis d'imposition ou un avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR). Si vous possédez un bien non loué bâti ou non bâti, un avis de taxe foncière, un avis de taxe d'habitation. Si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12 mois précédents, les justificatifs de situation fiscale et sociale des pays concernés.

Pour faire le dossier, il est possible de se faire accompagner par une Caisse d'assurance maladie, un centre communal d'action sociale (CCAS) de votre ville, des services sanitaires et sociaux, un établissement de santé ou une association agréée.

Si la demande est validée, la Complémentaire santé solidaire sera attribuée pour un an. Il faudra faire une demande de renouvellement entre 2 et 4 mois avant la fin de la période. Les personnes touchant le RSA, les allocataires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), d'un autre minimum vieillesse ou de l'Allocation supplémentaire d'invalidité, le renouvellement de la CSS est automatique.